桂林市先天性结构畸形救助项目介绍及申请表
为减少先天性结构畸形所致残疾,努力提高出生人口素质,在中央专项彩票公益金的支持下,国家卫生计生委妇幼司、中国出生缺陷干预救助基金会联合开展先天性结构畸形救助项目。
一、项目目标:
主要针对发病率相对较高、有成熟干预技术、治疗效果良好的先天性结构畸形疾病,为患儿提供医疗费用补助。
二、桂林市定点医疗机构:
桂林市妇幼保健院。
三、项目救助对象及标准
(一)救助对象。
申请救助的患儿需同时满足下列条件:
1.临床诊断患有下列6类先天性结构畸形疾病:
①神经系统先天性畸形;
②消化系统先天性畸形;
③泌尿系统及生殖器官先天性畸形;
④肌肉骨骼系统先天性畸形;
⑤呼吸系统先天性畸形;
⑥五官严重先天性结构畸形。
具体病种详见附表(下载附表:先天性结构畸形救助项目病种名单.pdf)。
2.年龄18周岁以下(含)。
3.家庭经济困难,能够提供低保证、低收入证、建档立卡贫困户证明或村(居)委会等开具的贫困证明(下载表格:先天结构畸形患儿家庭贫困证明、个人申请表、受助对象回执单.pdf)。
4.在项目定点医疗机构接受诊断、手术、治疗和康复。
5.医疗费用自付部分超过3000元(含)。
(二)医疗费用补助范围。
药费、床位费、诊查费、检查费、放射费、检验费、治疗费、手术费、输血费、护理费、材料费、输氧费等。
(三)补助标准。
对患儿申请救助日期的上一年度1月1日(含)之后,在定点医疗机构的诊断、手术、治疗和康复医疗费用给予补助。项目根据患儿医疗费用报销之后的自付部分,一次性给予3000元-30000元补助。每位患儿具体补助标准如下:
1.自付部分超过3000元(含)、小于4000元的,补助额度为3000元。
2.自付部分超过4000元(含)的,按自付费用的75%予以补助,最高补助额度为30000元(含)。
对同一患儿同一疾病分次申请救助的,或同一患儿不同疾病分别申请救助的,项目只补助一次。
四、如何申请?
1.定点医疗机构领取或官网下载申请表;
2.填写申请表并提交申请材料;
3.定点医疗机构初审;
4.项目管理机构组织专家复审;
5.基金会复核并公示;
6.定点医疗机构发放救助患儿回执单;
7.监护人填写回执单、按要求提供正规票据及相关资料;
8.项目管理机构审核回执单及相关材料并报送基金会;
9.基金会拨付救助款项
申请都需要哪些资料?
1.身份证明材料:证明患儿与其法定监护人关系的户口薄和身份证复印件,或者其他证明监护关系的材料原件。
2.疾病和治疗证明材料:定点医疗机构出具的患儿病情诊断证明、住院首页及病历、出院记录、相关医学影像资料报告单原件(或加盖医院公章的复印件)。如有门(急)诊自付费用应一并提供门(急)诊记录。
3.家庭经济困难证明:低保证、低收入证、建档立卡贫困户证明材料复印件、村(居)委会等出具的贫困证明材料原件(以上任一材料即可)。
咨询电话:0773-2865723